АКТ
осмотра и  оценки технического состояния и определения остаточного ресурса самоходных машин, прицепов к ним и оборудования

«____» ______________20____ г.	                                           «_____» ч. «___________»мин.
            (дата осмотра)	                                                                 (время осмотра)

Место осмотра _____________________________________________________________________________
                                                                 (населенный пункт, улица, номер дома)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________________________________________________________________________
                                                (наименование района (города), фамилия, имя, отчество)
произведен осмотр_____________________________________________________________
                                                (наименование самоходной машины, прицепа, оборудования)
Марка машины (прицепа, оборудования) _________________________________________
Предприятие-изготовитель _____________________________________________________
Заводской номер машины (рамы) _____________________________ цвет ______________
Двигатель: модель __________________________ № _______________________________
Коробка передач №_________________________ год выпуска________________________
Основной ведущий мост (мосты) №№____________________________________________
Паспорт машины: серия ____________ № _____________ дата выдачи ________________
Свидетельство о регистрации: серия _____________ № _____________________________
Государственный регистрационный знак: серия _______________ № _________________
Инвентарный № ______________________________________________________________
Наименование оборудования ___________________________________________________
Заводской № _________________________________________________________________
Срок службы _______лет_______________________________________________________
                                                                      (источник информации, обоснование принятых данных)
наработка _______ мото-часов ___________________________________________________
                                                           (источник информации, обоснование принятых данных)
принадлежащего ______________________________________________________________
                              (наименование ЮЛ, ФИО физического лица, юридический (почтовый) адрес)                                       
доверенное лицо ____________________________________________________________________________
                                                      (Ф.И.О., доверенность, номер, дата)
ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:
_____________________________________________________________________________
(определяется техническое состояние, соответствие комплектности, наличие дополнительного оборудования  и оснастки, характер и степень сложности имеющихся повреждений и дефектов,
_____________________________________________________________________________________________
возможность устранения обнаруженных повреждений, дефектов)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение № 2
к Административному регламенту
(продолжение)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(оборотная сторона)

Заключение
государственного инженера-инспектора гостехнадзора
_____________________________________________________________________________________________
(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния,
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
остаточный ресурс машины (оборудования) в % от ресурса новой машины (оборудования),
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
выводы о способах устранения обнаруженных повреждений, дефектов)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен по наружному осмотру. 

Главный государственный инженер-инспектор гостехнадзора _______________________
                                                                                                                                 (наименование города, района)

«___»____________20___г.               ________________________          _______________________________
                 (дата)                                                   (подпись)                                                     (Ф.И.О.)

М.П.

При осмотре присутствовали:

Владелец (доверенное лицо) 
самоходной машины, прицепа, оборудования __________________ ____________________
                                                                                                            (подпись)                      (Ф.И.О.)

Заинтересованные лица: 	_________________________ ____________________________
                                                            	(подпись)                                                      (Ф.И.О.)
                                                _________________________ ____________________________
                                                            	(подпись)                                                      (Ф.И.О.)
                                                _________________________ ____________________________
                                                            	(подпись)                                                      (Ф.И.О.)