в Государственную инспекцию гостехнадзора Вологодской области
                                                                                  по ___________________ городу, району
                                                                                  от  _________________________________
                                                                                                                                                                 Полное наименование
                                                                                   ____________________________________
                                                                                                                                             Юридический адрес/адрес местонахождения

Заявление
об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса самоходных машин, прицепов к ним и оборудования

	Прошу оценить техническое состояние и определить остаточный ресурс машин и оборудования с выдачей акта:
  
Марка_________________ 
Год выпуска___________ 
Заводской №___________ 
Двигатель (модель)_____ Двигатель № __________
Коробка п.п. № ________	Основной вед. мост № ______________
Основной вед. мост № ______________
Цвет _____________________________
Паспорт машины  серия свидетельство о регистрации серия _______________
Гос.рег.знак  серия ________________	Наименование оборудования_____________
Заводской №______________	
                                               
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины
_____________________________________________________________________________
                                                                    (Полное наименование)
ИНН/КПП_____________/____________________
ОГРН _____________________________________

Представитель собственника____________________________________________________
                                                                                        (Ф.И.О.)
Дата рождения______________
Удостоверение личности_______________________________________________________
Адрес проживания____________________________________________________________
Доверенность ________________________________________________________________
                                                                         (когда, кем выдана, номер реестра)

«_____» _______ 201__г.                                       ____________________________________
        Дата подачи заявления                                                                                                              Подпись заявителя

						    М.П.