Министерство экономического развития Российской Федерации
УВЕДОМЛЕНИЕ 
об утрате лицом статуса резидента особой экономической зоны
“		”		200		г.	
Министерство экономического развития Российской Федерации уведомляет об утрате лицом  ____________________________________________________________________________
                                         (полное наименование организации, ИНН/КПП, ЕГРН, юридический адрес

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН, ЕГРНИП, адрес места жительства))
статуса резидента особой экономической зоны на основании  

	.	
(наименование, номер и дата документа – основания лишения лица статуса резидента)
Уполномоченное должностное лицо 
Минэкономразвития России			
		(И.О. Фамилия)	

Исполнитель:		
Телефон:		
Уведомление получил:
			
(Ф.И.О. руководителя организации, полное наименование организации
(Ф.И.О. физического лица) либо Ф.И.О. ее (его) представителя)		(дата получения)