Руководителю (директору) ______________________________
наименование ОУ
_____________________________________________________
ФИО руководителя (директора) ОУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести в ______ класс общеобразовательного учреждения ____________
указать номер класса
_____________________________________________________ моего ребенка ___________
указать наименование ОУ
_________________________________________________________________________________________________________________
указать ФИО ребенка

1.	Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
2.	Место рождения ребенка: ________________________________________________;
3.	Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ___________________, выдано _________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;
1.	Адрес регистрации ребенка: ______________________________________________;
2.	Адрес проживания ребенка: ______________________________________________;
3.	Из какого образовательного учреждения прибыл ребенок: ________________
_______________________________________________________________________;
Получатели услуги:
Мать ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Паспорт _______________________________________________________________;
4.	Должность ____________________________________________________________;
5.	Контактный телефон ____________________________________________________;
6.	E-mail: ________________________________________________________________.
Отец ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Паспорт________________________________________________________________;
4.	Должность ____________________________________________________________;
5.	Контактный телефон ____________________________________________________;
6.	E-mail: ________________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Паспорт _______________________________________________________________;
4.	Должность ____________________________________________________________;
5.	Контактный телефон ____________________________________________________;
6.	E-mail: ________________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Паспорт_______________________________________________________________;
3.	Контактный телефон ____________________________________________________;
4.	E-mail: ________________________________________________________________.

Я, даю согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с действующим законодательством РФ.

Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.

_____________________________________		___________________________
ФИО заявителя							подпись заявителя