Директору муниципального бюджетного образовательного учреждения Вологодского муниципального района 
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО руководителя)
от ___________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________

Заявление 
о зачислении в образовательное учреждение.

Прошу зачислить в ______ класс общеобразовательного учреждения ___________
указать номер класса
_____________________________________________________ моего ребенка ___________
указать наименование ОУ
_________________________________________________________________________________________________________________
указать ФИО ребенка

1.	Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
2.	Место рождения ребенка: ________________________________________________;
3.	Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ___________________, выдано _________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;
4.	Адрес регистрации ребенка: ______________________________________________;
5.	Адрес проживания ребенка: ______________________________________________;
6.	Из какого образовательного учреждения прибыл ребенок: _____________________
_______________________________________________________________________;
Получатели услуги:
Мать ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Должность ____________________________________________________________;
4.	Контактный телефон ____________________________________________________.
Отец ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Должность ____________________________________________________________;
4.	Контактный телефон ____________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Место работы __________________________________________________________;
3.	Должность ____________________________________________________________;
4.	Контактный телефон ____________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:
1.	ФИО _________________________________________________________________;
2.	Контактный телефон ____________________________________________________.

Я, даю согласие на обработку моих персональных данных и (или) персональных данных несовершеннолетнего ребенка. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с действующим законодательством РФ.

Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.

_____________________________________		___________________________
ФИО заявителя							подпись заявителя