(наименование органа местного самоуправления)
                          от ___________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество – для физических лиц; 
                               ____________________________________________,
                                    полное наименование организации - для юридических лиц)
                             
                             адрес:________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников на территории ______________________________________ для целей:
_________________________________________________________________________
       (строительства, реконструкции, аварийного ремонта надземных,  подземных коммуникаций, восстановление нормативов освещения жилых помещений, сноса аварийных деревьев)

___________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном __________________________________________
                                    				  (адрес участка производства работ)

___________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:



«____» ______________ 20__ г.                       ___________________________
                                                      				(подпись заявителя)