Главе
 Тотемского муниципального района
С.Л.Селянину
	От ___________________________

______________________________

______________________________

паспорт _____________№________

выдан_________________________

«_____» _______________ ______г.

индекс:________________________

проживающего:_________________
тел._________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ

разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного, отремонтированного 
                                                                                                      ненужное  зачеркнуть
объекта капитального строительства______________________________________________
                                                                                                                                                          наименование  объекта в соответствии с проектной документацией
_____________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:_________________________________________________
                                                                                  юридический  адрес, данные о документе,  удостоверяющем
_____________________________________________________________________________
право инвестора, заказчика (застройщика) на земельный участок, кадастровый или условный номер земельного участка,
_____________________________________________________________________________
включающий  участок  недр, обособленный  водный объект  и  всё,  что прочно связано с  землёй,  в  т.  ч.  леса,   многолетние насаждения,  здания,  сооружения

При этом сообщаю: 
разрешение на строительство объекта получено_______________________________    ___
                                                                                                   дата,   номер  разрешения (продления  разрешения), 
_____________________________________________________________________________________________
                                                        наименование  органа    выдавшего  разрешение (продление разрешения)   на  строительство

разрешение на строительство объекта продлено ____________________________________
                                                                                                   дата, продления  разрешения, 
_____________________________________________________________________________________________
                                                        наименование  органа    продлившего разрешение   на  строительство

Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, определён:_______________________________________________  ______
                                                                                    ФИО,  должность,  номер  телефона
_____________________________________________________________________________________________   

 Строительство осуществлялось подрядной организацией :_______________________________________________  ______
                                                                                    наименование, юр. адрес  номер  телефона

Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица
измерения	По 
проекту	Фактически	
I Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объём – всего	м3			
                     - в том числе надземной части	м3			
Общая площадь	м2			
Площадь встроено – пристроенных помещений	м2			
Количество зданий	штук			
II Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т. д.)	
Количество мест				
Количество посещений				
Вместимость				
Иные показатели				
Материалы фундаментов				
Материалы стен	
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Объекты производственного назначения				
Мощность				
Производительность				
Протяжённость				
Иные показатели				
				
Материалы фундаментов				
Материалы стен	
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
III Объекты жилищного строительства				
Общая площадь жилых помещений  (за исключе - нием балконов, лоджий, веранд и террас)    	м2			
Количество этажей	штук			
Количество секций	секций			
Количество квартир -  всего	штук/м2			
                                  - в том числе: однокомнатные	штук/м2			
                                  - двухкомнатные	штук/м2			
                                  - трёхкомнатные	штук/м2			
                                  - четырёхкомнатные	штук/м2			
                                  - более чем    
                                     четырёхкомнатные	штук/м2			
Общая площадь жилых помещений  (с  учётом балконов, лоджий, веранд и террас)	м2			
Материалы фундаментов				
Материалы стен	
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведёнными    в настоящем заявлении сведениями, об отклонении от проектной документации и изменении иных условий, на основании которых производится выдача разрешения на строительство, сообщать в орган, выдавший разрешение на  строительство. 
 Даю согласие на обработку указанных мной персональных данных с целью получения  муниципальной услуги на срок 30 дней. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.          

С настоящим заявлением прилагаю следующие документы (сведения о документах)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

«______» _____________ 20      г.                     ______________________________________