Комитет экономики и имущественных отношений администрации Бабаевского муниципального района	
(наименование органа местного самоуправления)	
от		
(фамилия, имя, отчество)	
дата рождения:		
паспорт:		
(серия, номер, кем, когда выдан)	
	
зарегистрированного(-ой) по адресу:		
	
проживающего(-ей) по адресу:		
	
телефон:		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Прошу предоставить мне,		
(фамилия, имя, отчество)	
и членам моей семьи:	
1.		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)	
2.		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)	
3.		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)	
4.		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)	
5.		
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)	
жилое  помещение  по  договору найма жилого помещения специализированного	
жилищного фонда		
(указать категорию помещения)	
в связи с тем, что		
(основания для предоставления)	
К заявлению в отношении меня, членов моей семьи прилагаю следующие документы:	
1)	
2)	
3)	
4)	
5)	

Достоверность представленных сведений подтверждаю.	
	
«		»		20		г.				
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)