Лист N 	Всего листов 	

1	Заявление

В  Зеленцовское сельское поселение	2	Заявление принято

регистрационный номер			
	(наименование органа местного самоуправления, органа		количество листов заявления			
	уполномоченный на присвоение объектам адресации адресов)		количество прилагаемых документов	_______,		
			в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в
оригиналах ______, копиях _____		
			ФИО должностного лица			
￹

подпись должностного лица

дата "___" ________ ____ г.

3.1
Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного строительства

Здание

Помещение

3.2
Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Количество образуемых земельных участков

Дополнительная информация:

Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков

Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Количество объединяемых земельных участков

Кадастровый номер объединяемого земельного участка*(1)
Адрес объединяемого земельного участка*(1)

*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка