Приложение 1
к административному регламенту

                              _____________________________________________
                               (наименование органа местного самоуправления)
                              от _________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество – для физических лиц; 
                               ____________________________________________,
                                    полное наименование организации - для юридических лиц)
                             
                             адрес:________________________________________
                              _____________________________________________
                              _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников на территории _______________ для целей:
__________________________________________________________________
       (строительства, реконструкции, аварийного ремонта надземных,
        подземных коммуникаций, восстановление нормативов освещения
                жилых помещений, сноса аварийных деревьев)

__________________________________________________________________
на земельном участке, расположенном __________________________________________________________________
                                                                           (адрес участка производства работ)

__________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

«____» ______________ 20__ г.                       ___________________________
                                                      (подпись заявителя)