В Департамент строительства
                                                Вологодской области
                                                от ________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                                   (при наличии)
                                                ___________________________
                                                ___________________________
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о включении в список детей-сирот и детей,
                  оставшихся без попечения родителей, лиц
                 из числа детей-сирот и детей, оставшихся
                   без попечения родителей, лиц, которые
                относились к категории детей-сирот и детей,
                  оставшихся без попечения родителей, лиц
                 из числа детей-сирот и детей, оставшихся
               без попечения родителей, и достигли возраста
                   23 лет, которые подлежат обеспечению
                            жилыми помещениями
 
    Я, ___________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
                         (проживающий по адресу)
    паспорт    гражданина   Российской   Федерации   или   иной   документ,
удостоверяющий личность: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
    зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    номер телефона, адрес электронной почты: ______________________________
__________________________________________________________________________,
                         (указывается при наличии)
    являюсь
┌─┐
│ │ законным  представителем  ребенка-сироты  или  ребенка, оставшегося без
└─┘
попечения родителей;
┌─┐
│ │ законным     представителем     недееспособного    или    ограниченного
└─┘
в  дееспособности  лица  из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без
попечения  родителей,  лица,  которое  относилось к категории детей-сирот и
детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц  из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет;
┌─┐
│ │ ребенком-сиротой  или  ребенком,  оставшимся  без  попечения родителей,
└─┘
приобретшим   полную   дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,  на
основании
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до
достижения возраста 18 лет)
┌─┐
│ │ лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
└─┘
┌─┐
│ │ лицом,  которое  относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся
└─┘
без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, и достигло возраста 23 лет;
┌─┐
│ │ представителем, действующим на основании доверенности,
└─┘
 
    прошу  включить  в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения
родителей,  лиц,  которые  относились  к  категории  детей-сирот  и  детей,
оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц  из  числа детей-сирот и детей,
оставшихся  без  попечения  родителей,  и достигли возраста 23 лет, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список)
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
                       (число, месяц и год рождения)
    паспорт гражданина Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                     (серия, номер, когда и кем выдан)
    зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
    место проживания: ____________________________________________________,
    страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________
__________________________________________________________________________,
┌─┐
│ │ в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения
└─┘
родителей,  лицо  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения
родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору социального
найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального
найма, или собственником жилого помещения;
┌─┐
│ │ в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения
└─┘
родителей,  лицо  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения
родителей,  является  нанимателем  жилого помещения по договору социального
найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального
найма,  или  собственником  жилого  помещения  и  его  проживание  в  ранее
занимаемом жилом помещении признано невозможным,
___________________________________________________________________________
(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право
собственности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности
проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о
признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)
    Жилое  помещение  специализированного жилищного фонда по договору найма
специализированных жилых помещений предпочтительно предоставить в ____ году
(указывается  при  наличии  заявления  в  письменной  форме от лиц из числа
детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения родителей, о предоставлении
им  жилого  помещения  по  окончании  срока  пребывания  в  образовательных
организациях,  организациях  социального  обслуживания, учреждениях системы
здравоохранения  и  иных  учреждениях,  создаваемых в установленном законом
порядке  для  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а
также по завершении получения профессионального образования, либо окончании
прохождения военной службы по призыву, либо окончании отбывания наказания в
исправительных учреждениях) в _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно
предоставление жилого помещения, в случае, если законом субъекта
Российской Федерации установлено такое право)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
 
    Я, ___________________________________________________________________,
                 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
    Я  предупрежден(на)  об  ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений.
 
                                             ______________________________
                                                     (подпись, дата)