Форма
 
                                         в Департамент строительства области
                                                     (уполномоченный орган)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              об установлении факта невозможности проживания
                    в ранее занимаемых жилых помещениях
 
    Я,  Ивашичева Елена Игоревна, 27.09.1999
                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________________,
паспорт 1508 654321, выданный УВД г. Вологды, 350-009
        (серия, номер)                       (кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
прошу   установить   факт   невозможности  проживания  в  жилом  помещении,
расположенном по адресу: г. Сокол, ул. Паровозная, 9-11.
 
    По указанному адресу проживают следующие граждане:
1) сын- Ивашичев Олег Алексеевич, 16.08.2000 г.р.
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
5) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
6) _______________________________________________________________________.
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 
    К заявлению прилагаю:
    1.Копия паспорта
    2.Копия договора социального найма
    3.Копия свидетельства о рождении
    4.Копии решений о лишении родительских прав
    5.Копия справки о статусе
 
"__"_______________ 20__ года                  Ивашичева
                                               (подпись заявителя,
                                               представителя заявителя <*>)