Форма
 
                                          В Департамент строительства области
                                                     (уполномоченный орган)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              об установлении факта невозможности проживания
                    в ранее занимаемых жилых помещениях
 
    Я, Парфутина Марина Евгеньевна
                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________________,
паспорт 1808 567098, выданный УВД г. Вологды, 15.09.1999, 320-009
        (серия, номер)                       (кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
прошу установить факт невозможности проживания подопечного Болдыревой Елены Ивановны, 15.06.2004
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в жилом помещении, расположенном по адресу: г. Грязовец, Зеленая, 19-5
__________________________________________________________________________.
 
    По указанному адресу проживают следующие граждане:
1) Парфутина Марина Евгеньевна, 28.01.1969,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2) Болдырева Елена Ивановна, 15.06.2004,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
5) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
6) _______________________________________________________________________.
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1.Копия паспорта
    2.Копия свидетельства о рождении
    3.Копия договора и приемной семье
    4.Копии решений о лишении родительских прав
    5.Копия справки о статусе
    6. Копия договора социального найма
 
"__"_______________ 20__ года                  Парфутина
                                               (подпись заявителя,
                                               представителя заявителя <