Форма
 
                                                     ______________________
                                                     (уполномоченный орган)
 
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              об установлении факта невозможности проживания
                    в ранее занимаемых жилых помещениях
 
    Я, ____________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________________,
паспорт _______________, выданный _________________________________________
        (серия, номер)                       (кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
прошу установить факт невозможности проживания подопечного ________________
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в жилом помещении, расположенном по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________.
 
    По указанному адресу проживают следующие граждане:
1) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
2) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
3) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
4) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
5) _______________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
6) _______________________________________________________________________.
                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
 
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
 
"__"_______________ 20__ года                  ____________________________
                                               (подпись заявителя,
                                               представителя заявителя <