В ___________________________________________

                                                                                              от _________________________________
                                                                                                         (полное наименование организации или Ф.И.О. физ. лица, ИП)                                                                                                                              
                                                                                              в лице _____________________________
                                                                                               (должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)
                                              
                                                                                                            ____________________________________
                                                                                                         (ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т уд.лич.физ.лица)
                                       
                                                                                                          ____________________________________
                                                                                              (адрес регистрации и почтовый адрес, телефон\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу  выдать разрешение  на  осуществление земляных работ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                                                              (характер и вид выполняемых работ)
место производства работ __________________________________________________

Сроки производства работ:
Начало работ                   «__»__________ 201_ г.
Окончание работ             «__»__________201_г.
При производстве работ будут нарушены следующие элементы благоустройства территории:

проезжая часть дороги 		а/бетонная площадка 		пустырь		
парковочный карман		отмостка		Малые архитектурные формы, в т.ч. ограждения 		
проезд 		бордюрный камень		зеленые насаждения  		
тротуар   		газон				

Работы выполняются ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование организации-подрядчика, адрес, телефон/факс)
Ответственным за осуществление работ назначен ______________________________
___________________________________________________________________________
                       (должность, Ф.И.О., телефон)
Гарантирую обеспеченность техникой и рабочей силой, наличие необходимых материалов.
	Гарантирую осуществление всех работ в соответствии с требованиями Правил благоустройства_______________________________________________________________________.
	За невыполнение данных обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

М.П. (при наличии)                      ___________________        ______________________________
                                        (дата, подпись)                               (Ф.И.О. заявителя)