Кому: Руководителю администрации 
муниципального образования «город Тотьма»		
От 		
		
	(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на
основании доверенности)	

Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации	Вологодская обл., Тотемский р-н, г.Тотьма, ул. Мира, д.1, кв.1	
Почтовый адрес	161300,  Вологодская обл., Тотемский р-н, г.Тотьма, ул. Мира, д.1, кв.1	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт: серия 1900 № 123456 выдан Тотемским  РОВД 01.01.2001 года	
СНИЛС для гражданина	123-456-789-10	
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем	-	
Контактный телефон	8-900-111-11-11	
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование организации		
ИНН		
ОГРН		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о доверенном лице	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Адрес регистрации		
Почтовый адрес		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить	35:14:0701001:1234	
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом		
Прошу заключить соглашение о перераспределении земельных участков.

Приложения:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области

 «____»_______________2017г.                                ______________________
   										(подпись)  м.п.