Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности 

Кому: Руководителю администрации 
муниципального образования «город Тотьма»
Скорюкову А.А.
                                                                    От  Иванова Ивана Ивановича 
(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на
основании доверенности)

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации	Вологодская область, г.Тотьма, ул.Мира, д.1, кв.1	
Почтовый адрес	161300, Вологодская область, г.Тотьма, ул.Мира, д.1, кв.1	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт 1900 № 123456
Выдан 01.01.2001 г. Тотемским РОВД	
СНИЛС для гражданина	123-456-789-10	
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон	8-900-111-11-11	
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование организации		
ИНН		
ОГРН		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о доверенном лице	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Адрес регистрации		
Почтовый адрес		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которых планируется установить сервитут	35: 14:0701001:1234	
Цель установления сервитута	Для проезда к земельному участку	
Предполагаемый срок установления сервитута	5  лет	

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности муниципального образования Перцевское.

Приложения:
1. Копия паспорта
2. Схема границ сервитута на кадастровом плане территории
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
V  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области

«01» июня  2018г.                                                           Иванов
   								(подпись)  м.п.