Кому:		
От		
	(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на
основании доверенности)	

	Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, либо государственная собственность на которые не разграничена

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Место жительства		
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем		
СНИЛС – для гражданина		
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем		
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Местонахождение		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, в отношении которого (которых) планируется установить сервитут		
Цель установления сервитута		
Предполагаемый срок установления сервитута		

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности.

Приложения:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):

⁯  лично      

⁯  направление посредством почтового отправления с уведомлением

⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) области
⁯  по электронной почте.   

 «____»_______________20____г.                                ___________________
   									 (подпись)  м.п.