Кому:		
От		
		
	(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на
основании доверенности)	

Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйствам его деятельности

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Место жительства		
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем		
СНИЛС – для гражданина		
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем		
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Местонахождение		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер испрашиваемого участка 		
Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка		
Испрашиваемый вид права на земельный участок		
Цель использования земельного участка		
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения		
*  - заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) проектом.

Прошу предоставить земельный участок.
Приложения:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5 ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведомлением

⁯  в МФЦ**    ⁯  через личный кабинет (на Портале государственных и муниципальных        
                                                                                 услуг (функций) Вологодской области)/
⁯  по электронной почте.   
* в случае если заявление подано посредством Регионального портала.
** в случае если заявление подано через МФЦ

«____»_______________20____г.                                _________________________
   										(подпись)  м.п.