ОБРАЗЕЦ
Руководителю Уполномоченного органа
 (фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

Регистрационный № ____________________ дата регистрации ___________________

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Место жительства	Вологодская область,Тотемский район,д.Погорелово, ул.Мира ,д.111	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт серия 1900 №123456	
ИНН – для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем	35112345678	
ОГРНИП – для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем	444444444444444	
Контактный телефон	8(81739)-2-19-33	
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)	ivanov@yandex.ru	
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Местонахождение		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о месте установки рекламной конструкции	
Рекламная конструкция (тип)	Рекламный щит	
Размер информационной части, кв. м (линейные размеры)	3*6	
Территориальное   размещение (адрес)	Тотемский район, п.Юбилейный	
Собственник(и)  недвижимого  имущества,  к  которому присоединяется рекламная конструкция	Комитет имущественных отношений	
Правовые основания владения местом установки конструкции	Право собственности	
Срок  размещения  рекламной  конструкции (срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)	05.06.2018	
Сведения об уплате государственной пошлины, позволяющие идентифицировать платеж	05.06.2023	

Перечень прилагаемых документов:
1.
2.   

"__"__________ 200_ г.                   Заявитель Иванов И.И.

                               М.П.

              Согласование с уполномоченными органами,  необходимое для принятия решения о выдаче                    разрешения или об отказе в его выдаче
 N 
п/п	Наименование   
уполномоченного
органа         	Решение:         
"согласовано" или
"не согласовано" 	Ф.И.О. представителя
уполномоченного     
органа, подпись     	Дата        
согласования	
1. 					
2. 					
3. 					
Регистрационный номер ________ от ___________