Заявление о предоставлении земельного участка,
на котором расположены здания, сооружения

Кому: Руководителю администрации муниципального образования «город Тотьма»
	
Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации	г. Тотьма, ул. Сосновая, д. 123	
Почтовый адрес	161300, Вологодская область, Тотемский район, ул. Сосновая, д. 123	
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан	Паспорт, 1900 123456 Тотемским РОВД Вологодской области	
Контактные телефоны	8921-111-11-11	
Адрес электронной почты (при наличии)	00000000@mail.ru	
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное наименование организации		
ИНН		
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
Фамилия Имя Отчество руководителя		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о доверенном лице	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)		
Адрес регистрации		
Адрес проживания		
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Цель использования участка	ИЖС	
Испрашиваемый вид права на участок	аренда	
Кадастровый номер испрашиваемого участка	35:14:0000000:00	
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления участка*		
Основание предоставления участка без проведения торгов**	Собственность незавершенного строительства.	
* - заполняется в случае, если испрашиваемый участок образовывался или его границы уточнялись на основании  решения о предварительном согласовании предоставления участка
**  - из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации

Прошу предоставить земельный участок.
Приложения:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области

«____»_______________20____г.                                ____________________
   										(подпись)  м.п.