Кому:__Администрации Тотемского муниципального района
орган местного самоуправления, уполномоченный выдавать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию 
             
Застройщик:_Иванов Иван Иванович
(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на основании доверенности)

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Место жительства	Тотемский район, п.Юбилейный, ул.Лесная, д.1, кв.1	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт, серия 1900 №123456, Выдан Тотемским РОВД 01.01.2001	
СНИЛС – для гражданина	123-456-789-10	
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем		
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон	89211111111	
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Местонахождение		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного (реконструированного) объекта капитального строительства
(ненужное зачеркнуть)
Индивидуальный жилой дом
(наименование объекта в соответствии проектной документацией)

__________________________________________________________________

на земельном участке по адресу 161315,  Тотемский района, д.Петрилово,  д.101а
                                                                                         (почтовый адрес)
35:13:0402003:8
(кадастровый  номер земельного участка)

принадлежащем  на  праве ______аренды_______________________________________ 
                                                              (вид  права, на основании которого земельный участок  принадлежит застройщику,
__________________________________________________________________
а также данные о документе, удостоверяющем право)
____________договор аренды______________________________________,

включающий участок недр, обособленный водный объект и все, что прочно
связано с землей, в т.ч. леса, многолетние насаждения, здания, сооружения

При этом сообщаю:
разрешение на строительство объекта получено RU 35520307-08-11_______
                                                                                                                                  (дата, номер разрешения, срок действия)
__________________02.02.2011

наименование органа, выдавшего разрешение  на
строительство Администрация Тотемского муниципального района_______
__________________________________________________________________

Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем - всего	куб. м		350	
в том числе надземной части	куб. м		350	
Общая площадь	кв. м		100	
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений	шт.		1	
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м		100	
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.		2	
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м		103,5	
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов			Ж/б блоки, ж/б плиты	
Материалы стен			Деревянные	
Материалы перекрытий			Деревянные	
Материалы кровли			Метталлопрофиль по деревянной обрешетке	
Иные показатели				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность				
Иные показатели				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				

                 С настоящим заявлением прилагаю следующие
                     документы (сведения о документах)

    1. Паспорт;
    2. Договор аренды;
3. Технический план.
4.
5.

Способ получения результата предоставления услуги (ненужное зачеркнуть):
лично;
по почте;
в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ).

«__27__»_______02________20_18___г.                           Иванов И.И.    ___________________
   							(подпись)  м.п. (при наличии)