Кому:______________________________
орган местного самоуправления, уполномоченный выдавать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию 
             
Застройщик_________________________
(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на основании доверенности)

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Место жительства		
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем		
СНИЛС – для гражданина		
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем		
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Местонахождение		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного (реконструированного) объекта капитального строительства
(ненужное зачеркнуть)

(наименование объекта в соответствии проектной документацией)

__________________________________________________________________

на земельном участке по адресу_________________________________________
                                                                                         (почтовый адрес)

(кадастровый  номер земельного участка)

принадлежащем  на  праве _____________________________________________ 
                                                              (вид  права, на основании которого земельный участок  принадлежит застройщику,
__________________________________________________________________
а также данные о документе, удостоверяющем право)
__________________________________________________________________,

включающий участок недр, обособленный водный объект и все, что прочно
связано с землей, в т.ч. леса, многолетние насаждения, здания, сооружения

При этом сообщаю:
разрешение на строительство объекта получено __________________________________________________________________
(дата, номер разрешения, срок действия)
__________________________________________________________________

наименование органа, выдавшего разрешение  на
строительство _____________________________________________________ 
__________________________________________________________________

Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем - всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность				
Иные показатели				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				

                 С настоящим заявлением прилагаю следующие
                     документы (сведения о документах)

    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.
    8.
    9.
    10.

Способ получения результата предоставления услуги (ненужное зачеркнуть):
лично;
по почте;
в МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ).

«____»_______________20____г.                                ___________________
   							(подпись)  м.п. (при наличии)