Кому: Руководителю  администрации района   С.С.Семенову	
От    :Иванова Ивана Ивановича	

(для юридического лица указывается фирменное наименование, для физического лица указываются фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по доверенности, - фамилия, имя, отчество лица, действующего на
основании доверенности)	

Заявление о переводе помещения в нежилое помещения и нежилого помещения в жилое помещение
Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации по месту жительства	Вологодская область, г. Тотьма, ул. Ленина, д. 181, кв. № 1	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт гражданина РФ 1908 № 222222, выдан Тотемским РОВд Вологодской области  08.08.2008 г.	
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем	123456789012	
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон	+79111000000 	
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)	Вологодская область, г. Тотьма, ул. Ленина, д. 181, кв. № 1	
Сведения о заявителе (юридическое лицо) 	
Полное и сокращенное наименование 	-	
Юридический адрес 	-	
ИНН	-	
ОГРН	-	
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности	-	
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности	-	
Контактные телефоны	-	
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)	-	
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица	-	
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица	-	
Контактные телефоны	-	
Адрес электронной почты (при наличии)	-	
Прошу разрешить перевод (жилого/нежилого) помещения в (жилое /нежилое) в доме № 181, кв. № 1 по адресу: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Ленина под помещение свободного назначения (цель перевода).
Приложения:
1. Свидетельство собственности
2. Технический паспорт
3. Проект перепланировки помещения
4. Копия паспорта
5. _____________________________________________________________
Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯     лично   направление посредством почтового отправления с уведомлением
     в МФЦ     ⁯\/   в личном кабинете на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) области*
⁯       по электронной почте.

«01»  февраля 2018 г.                  Иванов
                                                                              (подпись)
* в случае если заявление подано посредством регионального портала.