Кому:		
От		
		
	(для юридического лица указывается
фирменное наименование, для
физического лица указываются
фамилия, имя, отчество заявителя;
для лица, действующего по
доверенности, - фамилия, имя,
отчество лица, действующего на
основании доверенности)	

Заявление о переводе помещения в нежилое помещения и нежилого помещения в жилое помещение

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
Адрес регистрации по месту жительства		
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем		
ИНН - для гражданина, в том числе являющемся индивидуальным предпринимателем		
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем		
Контактный телефон		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование 		
Юридический адрес 		
ИНН		
ОГРН		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		

Прошу разрешить перевод _________________(жилого/нежилого)  помещения в _________________(жилое /нежилое) в доме № _________, кв. № ____ по адресу: ______________________ под ______________________ (цель перевода).

Приложения:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ**     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области*
⁯  по электронной почте.   

«____»_______________20____г.                                _______________
   								                (подпись)

* в случае если заявление подано посредством Регионального портала.
** в случае если заявление подано через МФЦ.