(наименование органа местного самоуправления)	
от гражданина(-ки)		
	
(фамилия, имя, отчество)	
Проживающего(-ей) по адресу:		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения
по договору социального найма

Прошу предоставить мне на семью из		человек жилое помещение 	
муниципального жилищного фонда социального использования, расположенное по адресу:	
	
по  договору  социального  найма  жилого помещения как лицу, относящемуся к 	
категории:		
(указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право на получение жилого помещения по договору социального найма жилого помещения в соответствии с законодательством, а также номер и дату выдачи данного документа)	
Состав семьи:	
супруга (супруг)		
(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт: серия		№		, выдан		
	
проживает по адресу:		
зарегистрирован(-а) по адресу:		
дети:	1)	
(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		
выдан		
проживает по адресу:		
зарегистрирован(-а) по адресу:		
	2)	
(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		
выдан		
проживает по адресу:		
зарегистрирован(-а) по адресу:		
	3)	
(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		
выдан		
проживает по адресу:		
зарегистрирован(-а) по адресу:		
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:	
	
(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт: серия		№		, выдан		

(ф.и.о., дата рождения)	
паспорт: серия		№		, выдан		

	Согласен на определение стоимости транспортного средства органом (должностным лицом), осуществляющим расчет дохода.	
	
К заявлению мною прилагаются следующие документы:	
1)	
2)	
3)	
4)	
5)	
	
«		»		20		г.				
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)