В администрацию Тотемского муниципального района
                              					 (наименование органа местного самоуправления)
                              				от гражданина(ки) Иванова Ивана Ивановича
                                       					 (фамилия, имя, отчество)
                              				проживающего(ей) по адресу: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Навозная, д.53, кВ.1
                              				                              				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, 
предоставляемых по договорам социального найма

   Прошу принять меня, Иванова Ивана Ивановича,
паспорт: серия 0000 N 000000, выданный Тотемским РОВД Вологодской области
«25»февраля 1960 г., на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях муниципального  жилищного  фонда,  предоставляемых  по договору социального найма.
    Состав семьи:
супруга (супруг) Иванова Степанида Спепановна 
                                					  (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия 0000 N 000000,  выданный Тотемским РОВд Вологодской области
«23» апреля 1959 г., проживает по адресу: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Навозная, д. 53, кв. 1,
    дети:
    1) Иванов Михаил Иванович,
паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий личность ребенка): серия 1-ОД  N 56952315522,
выданный Тотемским ЗАГС «01» июня  2015 г.,
по адресу: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Навозная, д. 53, кв. 1,
    2) Иванова Нелли Ивановна,
паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия 1-ОД  N 0125465103216,
выданный Тотемским ЗАГС  « 15 »  марта 2000  г.,
проживает по адресу: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Навозная, д. 53, кв. 1,
    2.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания) семьи на момент подачи
заявления:
    адрес: Вологодская область, г. Тотьма, ул. Навозная, д. 53, кв. 1.
    краткая характеристика занимаемого помещения:
квартира не пригодная для проживания, площадь жилого помещения 38 кв. метров 
(отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
    3.   Сведения  о  наличии  на  территории  Российской  Федерации  жилых помещений  на  праве  собственности  одного или нескольких членов семьи или предоставленных  им  по договору найма (кто имеет, краткая характеристика и адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С  условиями  принятия  на  учет,  перерегистрации  и  снятия  с  учета граждан,   нуждающихся  в  жилых  помещениях муниципального жилищного фонда, предоставляемых  по договору социального найма, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________;
    4) ___________________________________________________________________;
    5) ___________________________________________________________________.

        Согласен на определение стоимости транспортного средства органом (должностным 
        лицом), осуществляющим расчет дохода.

    Достоверность представленных сведений подтверждаем.
    Согласны  с  тем,  что достоверность представленных сведений может быть
проверена.
«__»__________ ____ г.
                                       
Подписи заявителя и совершеннолетних
членов семьи, указанных в заявлении
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       __________________________________