Приложение 1
к административному регламенту
                         ___________________________________________
                              					 (наименование органа местного самоуправления)
                              				от гражданина(ки) ___________________________
                              				____________________________________________,
                                       					 (фамилия, имя, отчество)
                              				проживающего(ей) по адресу:
                              				_____________________________________________
                              				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, 
предоставляемых по договорам социального найма

   Прошу принять меня, ___________________________________________________,
паспорт: серия _____ N ______, выданный ___________________________________
«__»______________ ____ г., на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях муниципального  жилищного  фонда,  предоставляемых  по договору социального найма.
    Состав семьи:
супруга (супруг) ____________________________________________________________,
                                					  (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____ N ______, выданный _______________________________________
«__»__________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________________
__________________________________________________________________________;
    дети:
    1) ___________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий личность ребенка): серия ___________ N ___________________________________,
выданный __________________________________________ «__»__________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________ N ___________________________________,
выданный __________________________________________ «__»__________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт   (свидетельство  о  рождении  или  иной  документ,  удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________ N ___________________________________,
выданный __________________________________________ «__»__________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________.
    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____ N ______, выданный ___________________________________
«__»__________ ____ г.;

__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____ N ______, выданный ___________________________________
«__»__________ ____ г.
    2.  Сведения  о  месте  жительства  (пребывания) семьи на момент подачи
заявления:
    адрес: ________________________________________________________________
    краткая характеристика занимаемого помещения:
___________________________________________________________________________
(отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
    условия проживания: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(по договору найма, поднайма и пр.)
    3.   Сведения  о  наличии  на  территории  Российской  Федерации  жилых помещений  на  праве  собственности  одного или нескольких членов семьи или предоставленных  им  по договору найма (кто имеет, краткая характеристика и адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С  условиями  принятия  на  учет,  перерегистрации  и  снятия  с  учета граждан,   нуждающихся  в  жилых  помещениях муниципального жилищного фонда, предоставляемых  по договору социального найма, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________;
    4) ___________________________________________________________________;
    5) ___________________________________________________________________.

        Согласен на определение стоимости транспортного средства органом (должностным 
        лицом), осуществляющим расчет дохода.

    Достоверность представленных сведений подтверждаем.
    Согласны  с  тем,  что достоверность представленных сведений может быть
проверена.
«__»__________ ____ г.
                                       
Подписи заявителя и совершеннолетних
членов семьи, указанных в заявлении
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       __________________________________