В администрацию сельского поселения Пятовское
                                                   от       Иванова Ивана Ивановича_______________________
                                                (полное наименование организации или Ф.И.О. физ. лица, ИП)                                                                                                                              
                                                     в лице ___________________________________________
                                                     (должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)
                                              
паспорт 1900 № 123456 выдан 01.01.2000 Тотемским   РОВД        по Вологодской области________________
                                                            (ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т уд.лич.физ.лица)
                                       
                                                     161320, Вологодская область, Тотемский район            
                                                     п. Советский, ул. им. Первомайская, д. 11,   т. 2-15-00
                                                     (адрес регистрации и почтовый адрес, телефон\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить сроки осуществления земляных работ 
по разрешению № __13____/______ от 01.06.2016
по прокладке водопровода__
                                            (характер и вид выполняемых работ)
место проведения работ:  п. Советский, ул. им. Первомайская, д. 11
на срок  14 календарных дней
во временном варианте до     «____»   _____________________ г.
в полном объеме до     «_01___» сентября   2016__ г.
в связи с     увеличением объема работ, отсутствие техники
В настоящее время на объекте выполнены: Прорыта траншея для укладки водопровода, завезены трубы.
(перечисляются фактические объемы выполненных работ) 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Прилагаются следующие документы с обоснованием причин:
1.	___________________________________________
2.	___________________________________________

М.П. (при наличии)                             _____Иванов И.И._________                ___________________________
                                              (дата, подпись)                                  (Ф.И.О. заявителя)   

18.08.2016