В администрацию сельского поселения Пятовское
                                                   от       Иванова Ивана Ивановича_______________________
                                                (полное наименование организации или Ф.И.О. физ. лица, ИП)                                                                                                                              
                                                     в лице ___________________________________________
                                                     (должность, Ф.И.О. законного представителя юр. лица)
                                              
паспорт 1900 № 123456 выдан 01.01.2000 Тотемским   РОВД        по Вологодской области________________
                                                            (ОГРН, ИНН организации, ИП или док-т уд.лич.физ.лица)
                                       
                                                     161320, Вологодская область, Тотемский район            
                                                     п. Советский, ул. им. Первомайская, д. 11,   т. 2-15-00
                                                     (адрес регистрации и почтовый адрес, телефон\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать разрешение  на  осуществление земляных работ по прокладке водопровода_______________________________________________________
                                                              (характер и вид выполняемых работ)
место производства работ п. Советский, ул. им. Первомайская, д. 11,   
Сроки производства работ:
Начало работ                   «_01_»июля 2016 г.
Окончание работ             «_31_»июля 2016г.
При производстве работ будут нарушены следующие элементы благоустройства территории:

проезжая часть дороги 	V	а/бетонная площадка 		пустырь		
парковочный карман		отмостка		Малые архитектурные формы, в т.ч. ограждения 		
проезд 		бордюрный камень		зеленые насаждения  		
тротуар   	V	газон				

Работы выполняются: собственноручно_____________
___________________________________________________________________________
        (наименование организации-подрядчика, адрес, телефон/факс)
Ответственным за осуществление работ назначен Иванов Иван Иванович, т. 2-15-00
___________________________________________________________________________
                       (должность, Ф.И.О., телефон)
Гарантирую обеспеченность техникой и рабочей силой, наличие необходимых материалов.
	Гарантирую осуществление всех работ в соответствии с требованиями Правил благоустройства сельского поселения Пятовское.
	За невыполнение данных обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

М.П. (при наличии)                     ___Иванов_        _____________Иванов И.И._____
               (дата, подпись)                                                                                (Ф.И.О. заявителя)
01.06.2016