Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Руководителю администрации района
С.С. Семенову

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации	г. Тотьма, ул. Штатная, д.51/4	
Почтовый адрес	161300,  г. Тотьма, ул. Штатная, д.51/4	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	Паспорт 0000 № 0000000 Выдан Тотемским РОВД Вологодской области	
СНИЛС для гражданина	000-000-000-00	
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем	000000000	
Контактный телефон	892100000000	
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование организации		
ИНН		
ОГРН		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности		
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о доверенном лице	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Адрес регистрации		
Почтовый адрес		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить	35:14:0000000:00	
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом	Проект 00000000000	
Прошу заключить соглашение о перераспределении земельных участков.

Приложения:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области

 «____»_______________20____г.                                ______________________
   										(подпись)  м.п.