В администрацию муниципального образования 
	               «город Тотьма»	                             
                       от гражданина(ки) Иванова Ивана Ивановича,

                           				проживающего(ей) по адресу:
                                                                         Вологодская область, город Тотьма, ул. Петина, д. 1, кв. 1

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения
по договору социального найма

    Прошу предоставить мне на семью из  3  человек жилое помещение муниципального жилищного фонда социального использования, расположенное по адресу:
Вологодская область, город Тотьма,  ул. Ярославская,  д. 1, кв. 1
по  договору  социального  найма  жилого помещения как лицу, относящемуся к категории 
____________________________________________________________________________
(указать категорию в соответствии с документом, подтверждающим  отнесение гражданина к категории граждан, имеющих право на   получение жилого помещения по договору социального найма жилого   помещения в соответствии с законодательством, а также номер и   дату выдачи данного документа)
    Состав семьи:
супруга (супруг) Иванова Анна Ивановна, 01.01.1990 года рождения
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия 1910 N 1234456, выдан  16 ноября 2010 г., 
проживает по адресу: ____________________________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: Вологодская область, город Тотьма, ул. Петина, д. 1, кв. 1;
дети:
1) Иванов Сергей Иванович,  10.02.2012 года рождения,

паспорт (свидетельство о рождении): серия __1-ОД N 123456_,
выдан Тотемским отделом ЗАГС Вологодской области"17"февраля 2012 г.,
проживает по адресу: Вологодская область, город Тотьма, ул. Петина, д. 1, кв. 1;
2) _____________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ____________________________________________________________________"__"_____________________________ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ________________________-___,
выдан ___________________________________________"__"______________________________ г.,
проживает по адресу: _______________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________________________.

    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_____________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N _____________, выдан __________________________ "__"___г.;
___________________________________________________________________________
                          (ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _____ N _____________, выдан ____________________________"__"___ г.

  V      Согласен на определение стоимости транспортного средства органом (должностным лицом), осуществляющим     расчет   дохода.

    К заявлению мною прилагаются следующие документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 30 декабря 2016 г.                      Иванов 	                                      Иванов И.И.
подпись заявителя       		 расшифровка подписи