В администрацию муниципального образования «город Тотьма»
                          от _____Иванова Ивана Ивановича______
                             (фамилия, имя, отчество – для физических лиц; 
                                 _________________________________________,
                                    полное наименование организации - для юридических лиц)
                             
                             адрес:_Вологодская область, г.Тотьма, ул. Луначарского,  д. 1, кв.1

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников на территории ______МО «город Тотьма»___ для целей:
____снос аварийных деревьев____________________________________________________
       (строительства, реконструкции, аварийного ремонта надземных,  подземных коммуникаций, восстановление нормативов освещения жилых помещений, сноса аварийных деревьев)

___________________________________________________________________________

на земельном участке, расположенном ___г.Тотьма, пер.Октябрьский                               ______
                                    				  (адрес участка производства работ)

___________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

«__17__»января_____ 2017__ г.                       ______Иванов И.И._____________________
                                                      				(подпись заявителя)