РЕКВИЗИТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
 	ООО «Иваново», 
 	161300,Вологодская область,
 	г. Тотьма, ул.Иванова д.1, кв. 1.
Исх. От     13.03.2017 г.        N   13
поступило в администрацию муниципального образования «город Тотьма»
дата   13.03.2017    N     13

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) 
крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства           	
Общество с ограниченной ответственностью «Иваново» 161300, Вологодская обл.,г. Тотьма, ул. Иванова, д.1. кв.1 89210620000	
 	
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца     
транспортного средства <*>	ИНН 3505227725, КПП 333555232, ОГРН 1123534445566 от 20.01.2001 г. выдан МИНФС 
№ 1  по Вологодской области 	
Маршрут движения               Тотьма - Советский                                          	
	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) 	Местная	
На срок                       	с   	20.03.2017 г.	по  	20.04.2017г .	
На количество поездок         	1	
Характеристика груза:         	Делимый   	да                	нет         	
Наименование <**>	Габариты          	Масса       	
Железнодорожный вагон	8.16 * 2.75 * 3.5 м	21 т	
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))                                                           	
647521 (М200СС32)+NootebomOSD-50-04 (АМ518132)	
Параметры транспортного средства (автопоезда)                       	
Масса транспортного     
средства (автопоезда)   
без груза/с грузом (т)  	18.240 / 40.000	Масса тягача 
(т)          	Масса прицепа    
(полуприцепа)    
(т)              	
			10.200 т.	
Расстояния между осями  	2.8-1.32*8.7-1.4-1.4-1.4	
Нагрузки на оси (т)     	5.00-5.50-5.500-6.00-6.00-6.00-6.00	
Габариты транспортного средства (автопоезда):                            	
Длина (м)    	Ширина (м)   	Высота    
(м)       	Минимальный радиус поворота с     
грузом (м)                        	
20.00	32.75	4.05	10	
Необходимость автомобиля              
сопровождения (прикрытия)             	нет	
Предполагаемая максимальная скорость движения  
транспортного средства (автопоезда) (км/час)   	70 	
Банковские реквизиты                           		
Р/с 11122233344455566688 в ПАО «БАНК СГБ» г. Вологда, К/с 88899955577722214, БИК 012303258	
Оплату гарантируем                                                       	
Директор		Иванов И.И.	
(должность)            	(подпись)                   	(фамилия)           	
--------------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).