Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности

В администрацию Кирилловского
муниципального района

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия Имя Отчество (при наличии)	Иванов Иван Иванович	
Адрес регистрации	г.Кириллов, ул. Гагарина, д. 10, кв. 10	
Почтовый адрес	г.Кириллов, ул. Гагарина, д. 10, кв. 10	
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем	паспорт 0000 №000000 выдан 00.00.0000 ТП УФМС России по Вологодской области в Кирилловском районе, код подразделения 000-000	
СНИЛС для гражданина	000-000-000-000	
ОГРНИП/ИНН - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем	0000000000	
Контактный телефон	8-000-000-00-00	
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное и сокращенное наименование организации	ООО «…………………»	
ИНН	0000000000	
ОГРН	00000000000000	
Юридический адрес	г.Кириллов, ул. Гагарина, д. 10	
Почтовый адрес	г.Кириллов, ул. Гагарина, д. 10	
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности	Иванов Иван Иванович	
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)	8-000-000-00-00	
Сведения о доверенном лице	
Фамилия, имя, отчество  (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица		
Адрес регистрации		
Почтовый адрес		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя		
Контактные телефоны		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения о земельном участке	
Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить	35:05:00 00 000:00	
Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом	№ ___   от 00.00.0000 г.	
Прошу заключить соглашение о перераспределении земельных участков.

Приложения:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________

Способ выдачи документов (нужное отметить):
⁯  лично      ⁯  направление посредством почтового отправления с уведом-
				лением

⁯  в МФЦ     ⁯  в личном кабинете на Портале государственных и муници-
				пальных услуг (функций) области

 «____»_______________20____г.                                ______________________
   										(подпись)  м.п.