В Департамент имущественных отношений
                                             Вологодской области
от _________________________________
(в заявлении от имени гражданина указывается его Ф.И.О.;
от имени юридического лица указывается его полное наименование в соответствии с учредительными документами) 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельных участков в безвозмездное пользование

1.	Место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, идентификационный номер налогоплательщика (для гражданина):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Место нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо, идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: ________________________________________________________________________________
4. Основание предоставления земельного участка из числа предусмотренных пунктами 2 статьи 3910 Земельного кодекса Российской Федерации оснований: ________________________________________________________________________________  
________________________________________________________________________________
5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Цель использования земельного участка: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
8. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
9. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
         
 Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном участке (в случае нахождения объектов на земельном участке):
N 
п/п	Наименование  
объектов       
недвижимости с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров
	Правообладатель    
	Запись о государственной регистрации права в ЕГРП 	

   Срок предоставления в безвозмездное пользование земельного участка:  с ___.__.20__ по ___.__.20__ (включительно) согласно п.п. 2, 3 ст. 3910 Земельного кодекса Российской Федерации. 
Иные сведения:  _________________________________________________________________   
    
________________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
(поставить соответствующую отметку):
	почтовым отправлением с уведомлением;                                                                     	
	через МФЦ; 
	
	лично.                

Прилагаемые к заявлению документы, предусмотренные Перечнем документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, утвержденным  Приказом Минэкономразвития России от 12.01.2015 № 1:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________

Заявитель:
________________________________________________________________________________
(подпись заявителя)

«		»		20			
			М.П.	

Представитель заявителя:
			
(Ф.И.О. представителя заявителя, контактный телефон)	

		

	(подпись представителя заявителя)	

"__"__________ 20_____ г.                                                                        М.П.(для юридического лица)