В Департамент имущественных отношений
                                             Вологодской области
от _________________________________
(в заявлении от имени гражданина указывается его Ф.И.О.;
от имени юридического лица указывается его полное наименование в соответствии с учредительными документами) 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование

1. Место нахождения заявителя, а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо, идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: ________________________________________________________________________________
3. Основание предоставления земельного участка: ________________________________________________________________________________  
________________________________________________________________________________
4. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Цель использования земельного участка: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
7. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:_________________________________________

_______________________________________________________________________________;
8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
         
          9. Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном участке (в случае нахождения объектов на земельном участке):
N 
п/п	Наименование  
объектов       
недвижимости с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров
	Правообладатель    
	Запись о государственной регистрации права в ЕГРП 	Распределение    
долей в праве    
собственности или
площадь          
занимаемых       
помещений <*>   

					

Иные сведения:  _________________________________________________________________   
    
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
(поставить соответствующую отметку):
	почтовым отправлением с уведомлением;                                                                     	
	через МФЦ; 
	
	лично.                                                                     	
Прилагаемые к заявлению документы, предусмотренные Перечнем документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, утвержденным  Приказом Минэкономразвития России от 12.01.2015 № 1:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
Заявитель:
________________________________________________________________________________
(подпись заявителя)

«		»		20			
			М.П.	

Представитель заявителя:
			
(Ф.И.О. представителя заявителя, контактный телефон)	

		

	(подпись представителя заявителя)	

"__"__________ 20_____ г.                                                                        М.П.(для юридического лица)