Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства
иностранных дел Российской Федерации
и Министерства юстиции Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по истребованию личных документов, утвержденному
приказом МИД России и Минюста России
от 29.06.2012 № 10489/124
В  
(Консульский департамент МИД России, Департамент международного права и сотрудничества Минюста России, Территориальный орган Минюста России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО ИСТРЕБОВАНИЮ ДОКУМЕНТА
С ТЕРРИТОРИИ ИНОСТРАННОГО ГОСУДАРСТВА
Заполняется на каждый документ отдельно.
Ответы на вопросы следует давать полные и точные.
Вопросы	Ответы	
1. Фамилия, имя и отчество лица, чей документ истребуется (укажите фамилию по-русски и на иностранном языке, как она писалась за границей. Если фамилии, а также собственно имя и (или) отчество менялись – укажите сведения об изменениях)		
2. Год, месяц, число и место рождения лица, чей документ истребуется (укажите область, район, город, деревню, поселок)		
3. Гражданство (если гражданство менялось – укажите их все)		
4. Национальность (указывается по желанию)		
5. Какой документ истребуется:		
а) если истребуется документ о рождении, браке, разводе, смерти или другой документ о регистрации акта гражданского состояния, то укажите точное место и дату регистрации рождения, брака, развода, смерти или другого акта гражданского состояния, дату и номер записи акта гражданского состояния (если известен), а также фамилии, имена и отчества родителей при истребовании документа о рождении;		
б) если истребуется документ об образовании – укажите название и адрес образовательного учреждения, дату поступления и окончания;		
в) если истребуется документ о стаже работы и/или заработной плате – укажите название и адрес организации; время работы и в качестве кого работали. Если работали у частных лиц – укажите фамилию, имя, отчество и адрес работодателя (приложите копии листов трудовой книжки);		
г) если истребуется документ о пенсии, назначенной за границей, – укажите, когда, за что и какая организация назначила пенсию; какая организация и когда выплатила пенсию в последний раз		
Примечание: название организаций желательно дать на русском и иностранном языках		
6. Для какой цели истребуется документ		
7. Точный адрес места жительства лица, чей документ истребуется		
8. Перечень приложенных копий документов, которые могут ускорить или облегчить поиск сведений и представление истребуемого документа		
Внимание! Следующие пункты заполняются, если документ истребуется родственником, попечителем или другим доверенным лицом	
9. Фамилия, имя и отчество		
10. Год и место рождения		
11. Гражданство		
12. Отношение к лицу, на имя которого истребуется документ (необходимо приложить нотариально удостоверенный документ, подтверждающий родство или представительство)		
13. Адрес места жительства		

“		”		20		г.	Подпись заявителя: